Nyere forskning inden for kirurgisk behandling af brystkræft
Af Mogens Blichert-Toft,
overlæge, professor, dr. med.
Brystbevarende operation eller brystamputation:
I begyndelsen af 1980´erne blev der for alvor iværksat en omfattende forskning med det formål at klarlægge, hvorvidt brystamputation (mastektomi) var nødvendigt i alle tilfælde af operabel brystkræft. Kernen i denne indsats var de såkaldte randomiserede undersøgelser (lodtrækningsforsøg), der resulterede i 4 store videnskabelige artikler udgået fra USA (NSABP projektet), Italien (Milano projektet), Amsterdam (EORTC studiet) og Danmark (DBCG). De endelige resultater kunne først bedømmes i 1990´erne.
På basis af denne omfattende indsats er det i dag muligt at udvælge patienter med brystkræft til den såkaldte brystbevarende behandling. Ved omhyggelig udvælgelse af patienter til metoden, er risiko for tilbagefald eller død af brystkræft ikke højere for brystbevarende behandling end ved mastektomi.
Egnede patienter er især patienter med en lille kræftknude i forhold til brystets størrelse og med en beliggenhed over 1 cm fra brystvorten. Operationen omfatter komplet fjernelse af kræftknuden med en omkringliggende zone af normalt kirtelvæv på ca. 1 cm i bredden. Desuden fjernes der også lymfekirtler fra armhulen for at sikre fjernelse af en eventuel spredning af kræftceller til armhulens lymfekirtler samt af hensyn til sygdomsklassifikationen. For at nedsætte risikoen for senere genopblussen af sygdommen i selve brystet gives der efterfølgende strålebehandling af det opererede bryst. Den brystbevarende behandling består således dels af et kirurgisk indgreb og dels af strålebehandling.
Brystbevarende behandling er bedst egnet til kvinder over 40 år, idet de yngre kvinder er omfattet af en større risiko for tilbagefald af sygdommen i det opererede bryst. I Danmark modtager i dag omkring 25% af kvinder med brystkræft den brystbevarende behandling, mens ca. 75% fortsat gennemgår mastektomi. For kvinder med brystkræft opdaget med mammografiscreening er andelen af brystbevarende operationer større og andrager ca. 40-50% eventuelt højere, idet kræftknuderne hos disse kvinder er mindre, når de diagnosticeres.
Kirurgisk radikalitet og kvalitet:
Det har hidtil været uklart, hvilken betydning der kunne tillægges radikaliteten og kvaliteten af det kirurgiske indgreb med henblik på udfaldet af brystkræftbehandlingen. Formålet med operation er først og fremmest en radikal fjernelse af kræftforandringerne i brystet og armhulens lymfekirtler, sikre det patoanatomiske grundlag for sygdomsstadiet med henblik på indikation for efterfølgende medicinsk onkologisk behandling (kemoterapi eller antiøstrogenbehandling), og endeligt at sørge for et godt funktionelt resultat med så få fysiske gener som muligt efter indgrebet.
Især danske og engelske undersøgelser har vist, at radikalitet og høj kirurgisk standard har afgørende betydning for risikoen for tilbagefald af sygdommen og for overlevelsen. Udfaldet af brystkræftbehandling er således fundet bedre i eksperthænder end i mindre erfarne hænder. Der har været en tilbøjelighed til at nedprioritere den kirurgiske standard og omfanget af det kirurgiske indgreb, idet man antog, at sygdommen alligevel var spredt på tidspunktet for diagnose. Det synes imidlertid ikke at være tilfældet, idet undersøgelser tyder på, at ca. 40% af kvinder med brystkræft i dag har sygdommen begrænset til selve brystet og armhulens lymfekirtler. Disse patienter kan helbredes alene ved en omhyggeligt udført operation. Procentdelen af kvinder med begrænset sygdom er højest i områder med mammografiscreening og overstiger her de ca. 40%.
Denne forskning har derfor sat fokus på kravet til den kirurgiske uddannelse af brystkræftkirurger, kirurgisk standard og rutine. Det kræver en samling af brystkræft-kirurgien på færre hænder for at den kirurgiske standard og rutine kan højnes.
Primær brystrekonstruktion:
Mastektomi (brystamputation) er et psykosocialt traume for de fleste kvinder, især for de lidt yngre. Det har derfor været et højt prioriteret forskningsområde at undersøge, hvorvidt det er muligt i forbindelse med mastektomi at gennemføre rekonstruktion af brystet (genopbygning af brystet) i samme seance som amputationen, den såkaldte primære brystrekonstruktion. Patienten opnår så, at det fjernede bryst er genopbygget allerede ved udskrivelsen efter mastektomi.
Hidtil har det her i landet været reglen, at brystet kunne rekonstrueres på et senere tidspunkt, i reglen et års tid efter mastektomien, hvis kvinden selv fremsatte ønsket. Kun få procent, 10-20%, har hidtil benyttet sig af muligheden for den sekundære rekonstruktionsform.
Den primære rekonstruktion rummer en række fordele. Dels undgår kvinden den lange ventetid, hvis hun ønsker rekonstruktion. Dels bliver det kosmetiske udfald bedre ved den primære rekonstruktion end ved den sekundære form mere end et år efter amputationen. Dels er de kirurgiske betingelser mere fordelagtige ved den primære form, hvis kirurgen har lært at udføre den såkaldte hudbesparende mastektomi. Der resterer fortsat uafklarede spørgsmål i forhold til planlægningen af den efterfølgende onkologiske behandling, især strålebehandlingen.
Også i Danmark er den primære brystrekonstruktion ved at vinde indpas, selv om udviklingen er gået langsomt. Forudsætningen for at metoden kan vinde indpas er, at der etableres et formelt samarbejde mellem brystkræftkirurgen og plastikkirurgen, og at der er tilstrækkeligt med patienter til at opretholde den kirurgiske standard og rutine. Det har hidtil været et problem her i landet, og har til en vis grad blokeret for udviklingen af metoden. Idag gives tilbuddet i Danmark kun til patienter, der opereres på visse større universitetsklinikker. Også den snævre rammestyring af de økonomiske ressourcer har været årsag til metodens begrænsede brug.
Comments on this entry are closed.