§ 6. Til personer, der er omfattet af § 2, stk. 1, yder den offentlige sygesikring vederlagsfri lægehjælp ved alment praktiserende læge.
Stk. 2. Sundhedsministeren fastsætter nærmere regler for ydelse af lægehjælp efter stk. 1. Ministeren kan herunder fastsætte begrænsninger i adgangen til valg af læge og bestemme, at personer, der vil gøre brug af retten til lægehjælp efter stk. 1, skal vælge læge for 1 år ad gangen. Meddelelse om valg af læge sker til kommunalbestyrelsen. Ministeren kan endvidere bestemme, at der i særlige tilfælde kan afkræves kontrolafgift for benyttelse af lægehjælp efter stk. 1.
Stk. 3. Til personer, der er omfattet af § 2, stk. 1, ydes der efter regler fastsat af sundhedsministeren fri lægehjælp ved speciallæge efter henvisning fra alment praktiserende læge. Ved behandling eller undersøgelse, der efter henvisning fra alment praktiserende læge ydes af en speciallæge, inden for hvis speciale der ikke findes nogen godkendt overenskomst med den offentlige sygesikring, yder sygesikringen tilskud til delvis dækning af udgiften efter regler, der fastsættes af sundhedsministeren efter forhandling med Sundhedsstyrelsen.
Stk. 4. Til personer, der er omfattet af § 2, stk. 2, yder den offentlige sygesikring tilskud til delvis dækning af udgifter til lægehjælp, herunder speciallægehjælp, medmindre sundhedsministeren i medfør af § 2, stk. 2, 2. pkt., har fastsat, at hjælpen skal ydes vederlagsfrit. Tilskudsbeløbet skal udgøre samme beløb, som den offentlige sygesikring skulle have afholdt for tilsvarende lægehjælp til en person, der er omfattet af § 2, stk. 1. Eventuelle begrænsninger i antallet af besøg, konsultationer eller behandlinger for sygesikringens regning finder tilsvarende anvendelse ved ydelse af tilskud.
Stk. 5. I tilfælde, hvor en gruppe 2-sikret har fået så omfattende ydelser af lægehjælp, at der må anses at foreligge misbrug af retten til tilskud i henhold til stk. 4, kan amtsrådet bestemme, at den pågældende også uden for det af sundhedsministeren i henhold til § 2, stk. 3, fastsatte tidspunkt skal overføres til gruppe 1-sikringen og forblive i denne for en nærmere fastsat periode. Nærmere regler kan fastsættes af Sundhedsstyrelsen.
Stk. 6. Sundhedsministeren kan fastsætte regler om, at den offentlige sygesikring afholder udgifter til nødvendig tolkebistand i forbindelse med lægehjælp efter stk. 1-4.
§ 6 a. Amtskommunen afholder hele udgiften til insulinpræparater, som er ordineret af lægen, og som er optaget på en af sundhedsministeren udsendt fortegnelse over tilskudsberettigede insulinpræparater.
§ 7. Amtskommunen afholder 74,7 pct. af udgiften til lægemidler, som er ordineret af lægen (eller af tandlægen i det omfang, denne har ret til ved recept at ordinere lægemidler), og som er optaget på en af sundhedsministeren udsendt fortegnelse over lægemidler, der omfattes af denne bestemmelse. Det kan i fortegnelsen bestemmes, at amtskommunens afholdelse af 74,7 pct. af udgiften til visse arter af lægemidler er betinget af, at lægemidlet ordineres til bestemte sygdomme. I ganske særlige tilfælde kan Lægemiddelstyrelsen bestemme, at 74,7 pct. af udgiften til andre lægemidler, der af lægen er ordineret en bestemt patient, også afholdes af amtskommunen. Lægemiddelstyrelsens afgørelse herom kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed.
Stk. 2. Amtskommunen afholder 49,8 pct. af udgiften til lægemidler, som er ordineret af lægen (eller af tandlægen i det omfang, denne har ret til ved recept at ordinere lægemidler), og som er optaget på en af sundhedsministeren udsendt fortegnelse over lægemidler, som omfattes af denne bestemmelse. Det kan i fortegnelsen bestemmes, at amtskommunens afholdelse af 49,8 pct. af udgiften til visse arter af lægemidler er betinget af, at lægemidlet ordineres til bestemte sygdomme. Lægemiddelstyrelsen kan bestemme, at 49,8 pct. af udgiften til andre lægemidler, der af lægen er ordineret en bestemt patient, også afholdes af amtskommunen efter denne bestemmelse. Lægemiddelstyrelsens afgørelse kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed.
Stk. 3. Amtskommunen afholder 49,8 pct. eller 74,7 pct. af udgiften til lægemidler, der kan udleveres uden lægeordination, og som er optaget på en af sundhedsministeren udsendt fortegnelse, såfremt de pågældende lægemidler ved lægens eller tandlægens ordination angives som bestemt til folke-, invalide- eller førtidspensionister eller til personer, der lider af en varig lidelse, der kræver fortsat behandling med et af de pågældende lægemidler. På fortegnelsen anføres for hvert lægemiddel, hvilken procentandel af udgiften der skal afholdes af amtskommunen.
Stk. 4. Sundhedsministeren kan efter forhandling med Lægemiddelstyrelsen undlade at optage et lægemiddel på de i stk. 1-3 og § 6 a nævnte fortegnelser, hvis prisen på lægemidlet ikke står i et rimeligt forhold til lægemidlets behandlingsmæssige værdi.
Stk. 5. Bestemmelserne i stk. 1-3 og § 6 a om tilskud til lægemidler gælder også, når lægemidlet er indkøbt i et andet nordisk land end det, i hvilket det er ordineret.
Stk. 6. For lægemidler, som anvendes på samme indikationer, og som har en behandlingsmæssigt set sammenlignelig virkning, kan sundhedsministeren fastsætte tilskuddet efter stk. 1-3 og § 6 a til et fast beløb svarende til henholdsvis 74,7 pct., 49,8 pct. eller 100 pct. af et gennemsnit af udgiften til de to billigste af disse lægemidler. Tilskuddet fastsættes mindst en gang årligt efter forhandling med Lægemiddelstyrelsen. Hvis gennemsnittet af udgiften til de to billigste lægemidler afviger fra det gennemsnit, der ligger til grund for fastsættelsen af tilskuddet, eller hvis markedsføringen af et af de lægemidler, som indgår i beregningen af gennemsnittet, standses, fastsætter sundhedsministeren nye faste tilskud for lægemidlerne i den pågældende lægemiddelgruppe. Der kan ikke ydes tilskud til mere end henholdsvis 74,7 pct., 49,8 pct. eller 100 pct. af udgiften til det pågældende lægemiddel.
Stk. 7. Lægemiddelstyrelsen kan i ganske særlige tilfælde bestemme, at tilskuddet til et lægemiddel, der er ordineret til en bestemt patient, skal udgøre henholdsvis 100 pct., 74,7 pct. eller 49,8 pct. af udgiften til lægemidlet, selv om tilskuddet derved overstiger det i stk. 6 nævnte faste beløb. Lægemiddelstyrelsens afgørelse træffes senest 14 dage efter, at ansøgning om forhøjet tilskud er modtaget fra den ordinerende læge.
Stk. 8. De i stk. 1-3 omhandlede fortegnelser udarbejdes efter forhandling med Lægemiddelstyrelsen. Sundhedsministeren kan bemyndige Lægemiddelstyrelsen til at foretage ændringer i de omhandlede fortegnelser, gældende for tiden indtil bekendtgørelse om en ny fortegnelse udsendes af ministeren.
Stk. 9. Medicintilskudsnævnet, der består af højst 5 medlemmer, rådgiver Lægemiddelstyrelsen i sager om de i stk. 1-3 og § 6 a nævnte forhold. Et medlem beskikkes af sundhedsministeren efter indstilling fra Sygesikringens Forhandlingsudvalg. De øvrige medlemmer, hvoraf 2 skal være alment praktiserende læger, beskikkes af sundhedsministeren efter indstilling fra Lægemiddelstyrelsen. Beskikkelsen gælder for 4 år ad gangen. Ministeren udpeger en formand blandt nævnets medlemmer.
Stk. 10. Sundhedsministeren kan fastsætte en forretningsorden for Medicintilskudsnævnet. Medlemmerne af Medicintilskudsnævnet må ikke være økonomisk interesserede i nogen virksomhed, som fremstiller, importerer eller forhandler lægemidler.
§ 7 a. Indehaveren af markedsføringstilladelsen til en farmaceutisk specialitet, som er godkendt til human anvendelse, og som markedsføres i Danmark første gang efter den 1. april 1997, underretter i forbindelse med ansøgning om sygesikringstilskud til lægemidlet Lægemiddelstyrelsen om den pris, til hvilken samme lægemiddel af samme virksomhed eller af virksomheder i samme koncern er markedsført første gang i andre EU-lande, og om datoen for denne første markedsføring. Ved en ny farmaceutisk specialitet forstås et lægemiddel, der ved udstedelse af markedsføringstilladelsen tildeles et nyt dansk specialitetsnummer.
Stk. 2. For nye apoteksforbeholdte farmaceutiske specialiteter, der er godkendt til human anvendelse, og som markedsføres i Danmark første gang efter den 1. april 1997, beregnes tilskuddet efter § 7, stk. 1-3, og § 6 a som henholdsvis 74,7 pct., 49,8 pct. eller 100 pct. på grundlag af gennemsnittet af de apoteksindkøbspriser ekskl. moms, som samme farmaceutiske specialitet er markedsført første gang til i andre EU-lande, jf. stk. 3. Ved beregningen af gennemsnittet benyttes Danmarks Nationalbanks officielle notering på det pågældende lands valuta på dagen for introduktionen i det pågældende land. Der kan ikke ydes tilskud til mere end 74,7 pct., 49,8 pct. eller 100 pct. af udgiften til det pågældende lægemiddel.
Stk. 3. Indehaveren af den danske markedsføringstilladelse til en farmaceutisk specialitet, som er godkendt til human anvendelse, og som markedsføres i Danmark første gang efter den 1. april 1997, eller indehaveren af en af Det Europæiske Fællesskab udstedt markedsføringstilladelse til en sådan farmaceutisk specialitet underretter Lægemiddelstyrelsen om, at gennemsnittet er ændret, hvis den i stk. 2 nævnte gennemsnitspris efterfølgende falder som følge af virksomhedens eller virksomheder i samme koncerns markedsføring af samme farmaceutiske specialitet i andre EU-lande.
Stk. 4. Den beregnede gennemsnitspris indgår i beregningen af tilskud efter § 7, stk. 6, hvis den er lavere end den danske pris.
§ 8. Sundhedsministeren fastsætter efter forhandling med Sundhedsstyrelsen bestemmelser om, til hvilke former for tandeftersyn og tandbehandling den offentlige sygesikring yder tilskud.
Stk. 2. Til personer, der er gruppe 1-sikrede, yder den offentlige sygesikring tilskud til tandeftersyn og tandbehandling efter nærmere regler, der fastsættes af sundhedsministeren.
Stk. 3. Til personer, der omfattes af § 2, stk. 2, yder den offentlige sygesikring tilskud med samme beløb, som den skulle have afholdt for et tilsvarende eftersyn eller en tilsvarende behandling af en person, der omfattes af § 2, stk. 1.
§ 8 a. Den offentlige sygesikring yder efter regler fastsat af sundhedsministeren tilskud til ernæringspræparater, som er ordineret af en læge i forbindelse med sygdom eller alvorlig svækkelse.
§ 9. Den offentlige sygesikring yder efter retningslinjer fastsat af Sundhedsstyrelsen tilskud til fysiurgisk behandling, der udføres af en fysioterapeut efter henvisning fra en læge. Tilskud efter denne bestemmelse ydes ikke til behandlinger på offentlige sygehuse eller på sådanne private sygehuse eller klinikker, der modtager patienter til fysiurgisk behandling efter overenskomst med offentlige sygehuse. Tilskud til behandling hos fysioterapeut på klinik kan kun ydes, hvis klinikken er godkendt af amtsrådet, i Københavns og Frederiksberg Kommuner af kommunalbestyrelsen. Sundhedsstyrelsen fastsætter regler for klinikkens indretning.
Stk. 2. Den offentlige sygesikring yder efter regler fastsat af sundhedsministeren tilskud til psykologbehandling, der udføres af en psykolog efter henvisning fra en læge.
Stk. 3. Den offentlige sygesikring yder efter regler fastsat af sundhedsministeren tilskud til fodbehandling, der udføres af en fodterapeut efter henvisning fra en læge.
Stk. 4. Den offentlige sygesikring yder efter regler fastsat af sundhedsministeren tilskud til kiropraktisk behandling, der udføres af en kiropraktor, selv om der ikke foreligger henvisning fra en læge.
Stk. 5. Sundhedsministeren kan bestemme, at tilskud også ydes til anden behandling, der udføres efter henvisning fra en læge.
Stk. 6. Til personer, der er omfattet af § 2, stk. 1, yder den offentlige sygesikring tilskud til de ovennævnte behandlinger efter nærmere regler, der fastsættes af sundhedsministeren.
Stk. 7. Til personer, der omfattes af § 2, stk. 2, yder den offentlige sygesikring tilskud med samme beløb, som den skulle have afholdt for en tilsvarende behandling af en person, der omfattes af § 2, stk. 1.
§ 10. Den offentlige sygesikring yder efter regler fastsat af sundhedsministeren tilskud til briller til børn under 16 år.
Stk. 2. Tilskuddenes størrelse fastsættes af sundhedsministeren.
§ 11. Den offentlige sygesikring yder lægehjælp ved fødsel i overensstemmelse med § 6.
§ 12. De nærmere vilkår for de ydelser, der efter sundhedsministerens bestemmelser omfattes af loven, jf. § 2, stk. 2, 2. pkt., § 6, stk. 2, § 6, stk. 3, 1. pkt., § 8, stk. 2, § 8 a og § 9, stk. 6, fastsættes ved overenskomster afsluttet efter § 26, stk. 2.
Stk. 2. I de tilfælde, hvor det påhviler den sikrede at udrede en del af betalingen for en ydelse i medfør af denne lov, betaler den sikrede sin andel direkte til den yder (læge, tandlæge, fysioterapeut m.fl.), der er omfattet af overenskomst, hvorefter denne rejser krav over for sygesikringen om det tilskud, som den offentlige sygesikring skal yde. Er yderen ikke omfattet af en overenskomst, modtager den sikrede kontanttilskud fra kommunalbestyrelsen efter § 23, stk. 1.
Stk. 3. I tilskud, som den offentlige sygesikring udbetaler til ydere i henhold til stk. 2, kan der foretages indeholdelse med henblik på inddrivelse af offentlige fordringer efter reglerne om inddrivelse af personlige skatter i kildeskatteloven. Tilsvarende kan der foretages indeholdelse i tilskud til lægemidler, som den offentlige sygesikring i henhold til aftale mellem det offentlige og apotekernes organisation udbetaler direkte til apotekerne.
§ 12 a. Kan ydelser efter §§ 6, 8 og 9 ikke gives til de i § 2, stk. 1, nævnte personer på vilkår fastsat i en godkendt overenskomst, fastsætter sundhedsministeren regler om størrelsen af sygesikringens tilskud.
Stk. 2. Sundhedsministeren kan bestemme, at praktiserende læger ikke må tage et større honorar for de enkelte ydelser efter § 6 end de efter stk. 1 fastsatte tilskud. Sundhedsministeren kan endvidere bestemme, at tandlæger, fysioterapeuter m.fl. ikke må tage større honorar for de enkelte ydelser efter §§ 8 og 9 end de efter stk. 1 fastsatte tilskud med tillæg af den efter lovgivningen fastsatte egenbetaling.
Stk. 3. For ydelser, der gives af praktiserende læger, tandlæger m.fl., og hvor der ikke tidligere har været aftalt overenskomstmæssige vilkår, kan sundhedsministeren fastsætte tilskud og honorar efter reglerne i stk. 1 og 2.
Stk. 4. Sundhedsministeren kan endvidere fastsætte nærmere regler om udbetaling af tilskud, bestemmelser om antal læger m.fl., der kan levere ydelser, hvortil der ydes tilskud, og regler om henvisning til behandling i henhold til denne lov.
Stk. 5. Sundhedsministeren kan i forskrifter, der udstedes i medfør af stk. 2 og 3, fastsætte bestemmelser om straf af bøde for overtrædelse af bestemmelserne i forskrifterne. Er en overtrædelse begået af et aktieselskab, andelsselskab eller lignende, kan der pålægges selskabet som sådant bødeansvar.
§ 13. Kommunalbestyrelsen kan undtagelsesvis yde hjælp til supplering af de i §§ 6, 8, 9 og 10 omhandlede ydelser.
§ 14. Til søfarende, der omfattes af denne lovs § 1, stk. 2, og til disse personers dødsboer ydes der sygehjælp, barselhjælp, begravelseshjælp samt betaling af hjemsendelsesudgifter efter nærmere af sundhedsministeren efter forhandling med industriministeren fastsatte bestemmelser.
§ 15. Til personer, der har ret til ydelser efter loven, kan den offentlige sygesikring yde tilskud til sygehjælp m.v. under midlertidigt ophold i udlandet, på Færøerne og i Grønland efter regler, der fastsættes af sundhedsministeren.
Stk. 2. Sundhedsministeren fastsætter regler om, i hvilket omfang ydelser i henhold til overenskomst med en anden stat træder i stedet for ydelser efter stk. 1.
§ 16. Dør en person, der indtil dødsfaldet havde ret til ydelser efter denne lov, yder kommunalbestyrelsen en begravelseshjælp på 6.350 kr. For personer under 18 år udgør beløbet 5.300 kr. Beløbet reguleres i overensstemmelse med § 28, stk. 1.
Stk. 2. For en person, der efterlader ægtefælle eller børn under 18 år, nedsættes eller bortfalder begravelseshjælpen i det omfang, afdøde havde formue over 21.250 kr. For en person, der hverken efterlader ægtefælle eller børn under 18 år, nedsættes eller bortfalder begravelseshjælpen i det omfang, afdøde havde formue over 10.650 kr. Formuegrænserne reguleres i overensstemmelse med § 28, stk. 1. Begravelseshjælp til personer, der er født før den 1. april 1957, udgør dog altid mindst 1.050 kr.
Stk. 3. Sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om beregning og udbetaling af begravelseshjælp efter stk. 1 og 2. Det fastsættes herunder, at formue i form af fast ejendom, der tjener til familiens bolig, med fradrag af gæld, som er tinglyst i ejendommen, ikke medtages i formuegrundlaget, hvor afdøde efterlader ægtefælle.
Stk. 4. Til boet efter en person, der i tiden fra den 1. januar 1954 og indtil den 1. april 1973 uafbrudt har været nydende medlem af en anerkendt sygekasse eller omfattet af begravelseshjælp i Danske Sygekassers Udligningskasse for Begravelseshjælp, og som herigennem den 1. januar 1954 havde sikret sit bo en højere begravelseshjælp end 350 kr., ydes der ud over det i stk. 1 omhandlede beløb et tillæg svarende til det beløb, hvormed den sikrede begravelseshjælp den 1. januar 1954 oversteg 350 kr.
Stk. 5. Personer, der den 1. april 1973 var omfattet af direkte forsikring i Danske Sygekassers Udligningskasse for Begravelseshjælp, og som på dette tidspunkt ikke havde bopæl her i landet, har ret til fripolice til begravelseshjælp efter regler, der fastsættes af sundhedsministeren. Retten til begravelseshjælp efter en sådan fripolice bortfalder, hvis der ved den pågældende persons død ydes begravelseshjælp i medfør af stk. 1, 2 og 4.
Comments on this entry are closed.